|
Yeni Üyelik Haber bülteni üyeliği
|
 Kene Çıkartılması Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi Keneler, ülkemizde özellikle son yıllarda dikkate gelmeye başlamışlar, insanlar ve hayvanlar için yarattıkları riskler nedeni ile de her geçen gün, daha da artan problem şeklinde karşımıza çıkmaktadırlar. Keneler tarafından bulaştırılan, Kırım Kongo kanamalı hastalığının neden olduğu ölümlerin gerek görsel gerekse basılı medyada geniş olarak yer alması kenelere ve kene ile bulaşan hastalıklara karşı ilginin artmasına ve kene ısırıklarına karşı da duyarlılığın gelişmesi ile birlikte bilinç ve davranış gelişimine neden olmuştur. Ülkemizde 2006 yılı içerisinde 438 Kırım Kongo kanamalı ateşi vakası bildirimi yapılmış ve 27 ölüm olmuştur, 2007 yılının Haziran ortasına kadar bu sayılar 133 ve 7 ölüm olarak rapor edilmiştir. Bu verilere göre 2007 yılının Haziran ayına kadar olan dönem içerisinde 2006'nın aynı dönemine göre %13'lük bir artış söz konusudur. Bu çerçevede T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından da 2003, 2004, 2005 ve 2007 yıllarında genelgeler çıkartılarak sağlık personelinin bilgilendirilmesi yoluna gidilmiş ve uygulama esasları ortaya konulmuştur (1). Bu yazı ile de, çok sık karşılaşılan kene ısırmasına yönelik önlemler ve kene çıkartılması tartışılması planlanmıştır. Keneler yaşamlarını devam ettirmek ve çoğalabilmek için mutlak olarak kan emmek zorunda olan, küçük oval şekilli, 6-8 bacaklı, uçamayan ancak oldukça iyi sıçrayabilen canlılardır (Resim 1). Yaşam süreçleri için kan kaynağı olabilecek bir canlıya ihtiyaç duyan keneler, memeliler, kuşlar, sürüngenler ve hatta amhibianlar dahil pek çok canlıyı konak, yani kan, besin kaynağı olarak kullanabilirler. Bununla birlikte bir çok kene formu, sadece bir canlı türünü konak olarak seçerken bazı kene cinsleri hem insanları, hem evcil hayvanları hem de küçük ve büyük baş hayvanlardan kan emebilir. Tek bir canlı türünü konak olarak kullanan keneler, genellikle insan sağlığı veya veteriner hekimlik açısından sorun yaratmazken, insanları da konak olarak kullanan ve genellikle farklı türlerden kan emebilen keneler hastalıkların bulaşması ve yayılması açısından önem taşırlar. Kene ısırığı ile, ısırılma bölgesinde irritasyon, paralizi ve derginin bu sayısında tartışılan, viral, bakteriyel ve riketsial bir çok hastalığın geçişine neden olabileceği gibi konak hayvanlarda da, kansızlık, kilo kaybı ve hatta aşırı kan kaybına bağlı ölüm dahi görülebilir. Kene ısırıkları sıklıkla ağrısız olduğu için, genellikle ısırılan kişiler keneyi ancak ısırılmadan sonra, hatta kene kan emerek şiştikten sonra fark ederler (Resim 2). Kenenin fark edildikten sonra en kısa sürede konaktan uzaklaştırılması önemlidir. Keneler tarafından bulaştırılan Lyme hastalığıyla ilgili olarak yapılmış olan insan ve hayvan çalışmalarında kenenin kaldığı sürenin uzaması ile hastalık geçiş riskinin arttığı gösterilmiştir. Özellikle bu süre 24 saat ve üzerinde ise risk istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde artmaktadır, hatta süre 48 saatten fazla ise risk artışı daha da belirgin olmaktadır. Ülkemizde kenenden bulaşan hastalıklar arasında ön plana çıkan Kırım Kongo kanamalı ateşi ile ilgili böyle bir bilgi olmamakla birlikte benzer özelliklerin geçerli olduğunu düşünmenin hatalı olmayacağı belirtilebilir. Kırım Kongo kanamalı ateşi geçişine neden olan Hyalomma marginatum Akdeniz hyalomması olarak da bilinir (Resim 3). Hyalomma soyuna ait keneler, küçük omurgalılardan kan emerken virüsleri alır, gelişme evrelerinde muhafaza ederler ve insan veya hayvanlardan kan emerken virüsleri de bulaştırırlar, bu nedenle, sürenin uzun olması hastalığın bulaşma riskinde artışla paralellik gösterebilir. Bir diğer ifade şekli ile kenelerin neden olduğu hastalıklardan korunmak için kenenin görülür görülmez çıkartılmasının gerekli olduğu söylenebilir. Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanmış olan genelgede de; "Vücuda yapışan kenelerin bir cımbız yardımıyla vücuttan uzaklaştırılması kolay bir işlem olduğundan, vatandaşların keneleri çıkarmak üzere sağlık kuruluşlarına başvurmalarına gerek bulunmadığı; ancak, sağlık kurulusuna müracaat edenlere de icap eden yardımın yapılması gerektiği" ifadesi yer almaktadır, bu önerinin de ışığı altında kenenin vücuttan en kısa sürede, fark edilir edilmez; hatta kırsal alanda veya evde uygun şekilde çıkartılması önerilmelidir. Kenenin mümkün olan en kısa sürede çıkartılması kadar, bütün olarak çıkartılması da önemlidir. Özelikle kenenin baş ve ağız kısmının tam olarak çıkartılmasına özen gösterilmelidir. Kene ısırması ile birlikte, kan emebilmek için baş kısmını derinin içerisine doğru sokar (Resim 4). Bu nedenle bakıldığında genellikle sadece gövde, karın ve ayak kısımları görülür. Baş veya ağız kısmından salgılanan ve daha sıkı tutunmayı sağlayan sekresyonlar da enfeksiyonların bulaşmasında rol oynayabileceği için kenenin parçalamadan çıkartılması gereklidir. Eğer kene çıkartılırken, baş kısmı ayrılacak ve cilt içinde kalacak olursa enfeksiyon riski devam eder ve granulom oluşumuna da neden olabilir. Kene çıkartılması sırasında baş kısmının çevrilir veya burkularak çıkartılacak olursa bu kenenin enfeksiyon ajanlarını taşıyan sekresyonlarının salgılanmasına, tükürülmesine ve atılmasına neden olacağı için enfeksiyon riskini artırır. Kenenin ısırdığı yerden çıkartılması sırasında asla çıplak elle temas edilmemelidir, çıkartılırken hem sekresyonları ile temas riski, hem de tekrar çıkartmaya çalışan kişiyi ısırabileceği için önlem alınmalı, eldiven giyilmelidir. Ayrıca mümkünse kene olası incelemeler için cam bir tüp veya küçük kavonoz içerisinde saklanmalıdır. Kenenin çıkartılması ile ilgili olarak pek çok yöntem tarif edilmiş olmakla birlikte bilimsel olarak kanıtlanmış; enfeksiyon riskini azaltan veya diğerlerine göre üstün olan bir yöntem bugün için net olarak ortaya konulabilmiş değildir. Ancak çıkartılırken nelerin yapılmaması gerektiği literatürde kesin olarak belirtilmektedir (Tablo 1) (Resim 5). Bunlar arasında özellikle kibrit veya çakmakla sıcak uygulanması, üzerine alkol, mazot, benzeri ürünler dökülmesi veya sürülmesi veya dikiş ipliğinin kenenin boyun veya karın kısmında geçirilerek çıkartılması asla yapılmamalıdır. Bu işlemler kenenin tükrük salgısında artmaya ve hatta kusmasına neden olacağı için teorik olarak enfeksiyon riskinin artışına neden olur. Bugün için, kene çıkartılması için en çok önerilen yöntem, kenenin mekanik olarak çıkartılmasıdır. Hastane veya sağlık kurumu şartlarında kör uçlu (ucu keskin olmayan), açılı forceps (Resim 6) ile baş kısmından tutularak çıkartılması en geçerli yaklaşımdır. Kanıta dayalı tıp uygulamaları yönüyle değerlendirildiğinde bu yaklaşımın kanıt düzeyi B (randomize olmayan çalışma) olarak kabul edilebilir. Bu kanıt düzeyi de Otteo ve arkadaşları tarafından yapılmış olan ve 1996 yılında İspanyolca olarak yayınlanan çalışma ile desteklenmektedir. Kısaca kene mümkün olduğu kadar baş kısmından tutularak direkt olarak çok sıkmadan yukarı doğru çekilerek çıkartılmalıdır (Resim 7). Resim 8'de bir kenenin çıkartılışı fotoraflarla basamak basamak görülmektedir. Kene çıkartıldıktan sonra antiseptik solüsyon ısırılma yerine uygulanmalıdır ve ısırılan kişiye Kırım Kongo kanamalı ateşi ve kene ile bulaşan diğer hastalıklar (özellikle Lyme hastalığı) hakkında bilgi verilmeli semptomları anlatılmalıdır. Kırım Kongo kanamalı ateşine yönelik olarak profilaktik antiviral tedavi yaklaşımı bugün için bulunmamaktadır. Lyme hastalığına yönelik olarak da kene ısırığı sonrasında rutin profilaktik antibiyotik önerisine yönelik olarak kesin bir fikir birliği yoktur. Lyme hastalığının göreceli olarak daha sık olarak görüldüğü Amerika Biraleşik Devletleri'nde Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious Disease Society of America) rutin antimikrobiyal ajan önermemektedir. Bununla birlikte hastalık açısından yüksek risk taşıyan gebeler ve endemik bölgelerde yaşayanlara antibiyotik başlanabilir. Kesin bir korunmanın olmadığı bu hastalıkların geçişinde kene ısırıklarının önlenmesi temel korunma yaklaşımı gibi görünmektedir bu amaçla mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan (hayvan barınakları, piknik amaçlı gidilen su kenarı, otlak şeklindeki yerler, çalı çırpı ve gür ot bulunan yerler, av alanları, orman vb.) kaçınılması gerekmektedir. Eğer bu tür ortamlarda bulunuluyorsa çıplak ayakla veya kısa giysiler giyilmemelidir (lastik çizme giyilmeli veya pantolonların paçaları çorap içine alınmalı), boyuna mendil veya eşarp sarılmalıdır, vücut belirli aralıklarla kene yönünden aranmalı; vücuda yapışmamış olanlar dikkatlice toplanılmalı, yapışan keneler ise ezilmeden ve kenenin ağız kısmı koparılmadan (bir pensle sağa sola oynatarak, çivi çıkarır gibi) alınmalıdır. Kısaca uygulanabilir kişisel korunma önlemlerinin; 1. İnsanlar kenelerden uzak tutulabilir ise bulaş önlenebilir. Bu nedenle de mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınmak gerekir. 2. Kenelerin yoğun olabileceği çalı, çırpı ve gür ot bulunan alanlardan uzak durulmalı, bu gibi alanlara çıplak ayak yada kısa giysiler ile gidilmemelidir. 3. Bu alanlara av yada görev gereği gidenlerin lastik çizme giymeleri, pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları, 4. Görevi nedeni ile risk grubunda yer alan kişilerin hayvan ve hasta insanların kan ve vücut sıvılarından korunmak için mutlaka eldiven, önlük, gözlük, maske v.b. giymeleri gerekmektedir. 5. Gerek insanları gerekse hayvanları kenelerden korumak için haşere kovucu ilaçlar (repellent) olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde kullanılabilir. (Bunlar sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosol şeklinde hazırlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilmektedir). 6. Haşere kovucular hayvanların baş veya bacaklarına da uygulanabilir; ayrıca bu maddelerin emdirildiği plâstik şeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir. 7. Kenelerin bulunduğu alanlara gidildiği zaman vücut belli aralıklarla kene için taranmalıdır.
Sonuç olarak vücutta kene fark edilir edilmez mümkün olan en kısa sürede baş tarafından forceps veya cımbız ile tutularak çok sıkmadan, üzerine herhangi bir şey dökmeden, sıcak veya soğuk uygulamadan sağa sola çevirmeden yukarı doğru tutup çekerek çıkartılmalı, kene ısırığı olan bölgeye antiseptik solüsyon sürülmeli ve mümkünse kene bir cam tüp veya kavonoz içerisinde saklanmalıdır. Bu işlemleri yapacak kişinin mutlak eldiven giymesi çıplak elle yaklaşımda bulunmaması da şarttır.
Tablolar Tablo 1: Kene çıkartılırken yapılmaması gerekenler
Resimler Resim 1: Kenenin insan parmağında görünümü Resim 2: A. Keneler farklı boyutlarda olabilir, susam tohumu ile karşılaştırmalı görünümü ile değerlendirildiğinde ısırıklarının da ağrısız olduğu da düşünüldüğünde fark edilmelerinin güçlüğü anlaşılabilir, B. Parmak üzerinde farklı kenelerin görünümü. A. B. Resim 2: Hyalomma soyu kenenin genel görünümü A: Genel görünüm B: Şematik çizim Resim 4: Kan emmek üzere cilde tutunmuş olan bir kenenin (A) ve şematik görünümü (B) A. B. Resim 5: Kene çıkartılırken yapılmaması gerekenler (http://www.cdc.gov/ erişim Eylül 2007) Gövdesinden tutulmamalıdır, iğne ve benzeri batırılmamalıdır, alkol veya benzeri dökülmemelidir
Resim 6: Kene çıkartılması için en çok tercih edilen ucu açılı ve keskin olmayan forceps (Gammons M, Salam G. Tick removal Am Fam Phys 2002; 66: 643-644)
Resim 8: Kenenin çıkartılmasının basamak basamak fotorafları (http://www.cdc.gov/ erişim Eylül 2007) A B.
C. D.
E.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Copyright © 2005 Uzerine.com
uzerine.com Ana Sayfa |
Gizlilik Sözleşmesi |
Üye Girişi